ANEXO IV

(Anexo da Resolução Administrativa nº 21/2013, publicada em 12/6/2013, no DOERJ, Parte III Seção II e republicada em 20/6/2013, em razão de erro material, no DOERJ, Parte III Seção II)

PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE PASSAGENS OU DE DESPESA COM COMBUSTÍVEL E PEDÁGIO
Dados do Requerente:
Nome:					Cargo:
Lotação:					Matrícula:			Telefone:
Banco:					Agência:			Conta:
Cidade de Residência:					E-mail:
Dados do deslocamento:
Local de realização:								Período:
Recebeu diária ou ½ diária: ( ) sim ( ) não		Evento/atividade:
Trecho							Período(s)
Cidade de origem				Cidade de destino
Especificação do pedido de ressarcimento:
Modalidade de transporte:
( ) veículo próprio	Recebeu auxilio combustível ? ( ) sim ( ) não Pagou pedágio ? ( ) sim ( ) não
( ) outros	Especificar:
Os comprovantes estão juntados em anexo ?
( ) Sim, conforme art. 41, §1º da RA nº 21/2013
( ) Não. Nesse sentido, em cumprimento ao artigo 41, § 2º da RA nº 21/2013, DECLARO, sob as penas da lei, ter utilizado os seguintes meios de transporte:
Empresa de transporte			Trajeto			Valor			Data(s)

_______________/___ /___ / 20____. ________________________________ Assinatura do Requerente	Ratifico o(s) deslocamento(s) do Requerente para participar do evento/realizar a atividade acima descrito(a). ________________/____/____/20____. ___________________________________ Assinatura do Superior Hierárquico
DESPACHO DA AUTORIDADE COMPETENTE:
( ) Autorizo. À SOF, para as providências cabíveis. ( ) Indefiro, por não atendidos os requisitos regulamentares, conforme despacho complementar. Dê-se ciência ao proponente. ( ) Diligencie-se ao proponente, para atender aos termos do despacho complementar.	Data: ____/____/______. ____________________________________ Assinatura da Autoridade Competente
Contato: Coordenadoria Financeira – CFIN – Ramal 6340 – E-mail: cfin@trt1.jus.br Formulários: Vide pagina Setorial da SOF – Diárias e Ressarcimentos